Сейчас никого не удивишь словами «дети из пробирки» или «искусственное оплодотворение». Каковы же возможности вспомогательных репродуктивных технологий? И в каких случаях ими можно воспользоваться?

Кому поможет ЭКО?

В июле 2008 г. исполнилось 30 лет Луизе Браун — первому ребенку, зачатому искусственным путем с помощью так называемого экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Тогда эта сенсация произвела эффект разорвавшейся бомбы. Сегодня отрасль медицины, занимающаяся вспомогательной репродукцией, развивается семимильными шагами, давая возможность испытать счастье материнства тысячам женщин, которым еще пару десятилетий назад медицина бессильна была помочь.

В основе бесплодия лежит невозможность слияния сперматозоида с яйцеклеткой, которая может быть связана с нарушениями как в женском, так и в мужском организмах: либо снижено качество спермы, либо нарушена функция одного из органов женской репродуктивной системы.

Метод ЭКО был разработан для женщин с так называемым «трубным» фактором бесплодия, при котором маточные трубы либо непроходимы, либо отсутствуют вовсе. Принцип метода прост: заменить функцию поврежденных маточных труб процессом, проходящим в лабораторных условиях, максимально приближенным по всем показателям к естественному. Иными словами, «встреча» сперматозоидов и яйцеклетки происходит не в организме женщины, а в «пробирке», с последующим переносом эмбрионов в матку матери.

На сегодняшний день проведение ЭКО практикуется при любой форме бесплодия, когда наступление беременности с помощью вспомогательной репродукции вероятнее всего, Иными словами, при безуспешном лечении различных форм бесплодия в течение 1,5-2 лет рекомендовано ЭКО как наиболее эффективный способ достижения беременности (в среднем 30-40% с первой попытки).

Ход программы ЭКО

Подготовка к проведению программы ЭКО занимает в среднем 1-2 месяца. Подготовка включает, как правило, инфекционное и гормональное обследование, в ряде случаев — консультации эндокринолога, маммолога, андролога и других специалистов, если это необходимо. Вся программа проводится амбулаторно, качество жизни женщины при этом не страдает, Анализы и обследования для каждой пары определяются по результатам приема.

Проведение программы состоит из нескольких этапов:

    * Этап первый — стимуляция овуляции, которая проводится с помощью специальных препаратов под контролем УЗИ. С помощью УЗИ врач-репродуктолог отслеживает рост и созревание фолликулов в яичниках, определяет дозировки препаратов и длительность стимуляции. Чаще всего она начинается на 2-3-й дни менструального цикла женщины и продолжается 9-11 дней. Женщине 1 раз в сутки делают инъекцию препарата, стимулирующего рост фолликулов, пациентка не испытывает при этом никаких субъективных ощущений.
    * Этап второй — пункция фолликулов трансвагинальным доступом (через стенку влагалища), которая проводится под контролем УЗИ с использованием кратковременного внутривенного обезболивания. Женщине делают внутривенный укол, она засыпает, у нее забирают несколько яйцеклеток, созревших после стимуляции. Все полученные яйцеклетки оплодотворяются спермой мужа (либо донора, в зависимости от клинической ситуации). Сперму подготавливают специальным образом, отбирая для оплодотворения самые здоровые сперматозоиды, которые осторожно помещаются в специальные чашки с яйцеклетками). При этом, если причиной бесплодия стал мужской фактор, при котором естественное проникновение сперматозоидов в яйцеклетку невозможно, проводится процедура ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, когда сперматозоид помещается в цитоплазму яйцеклетки вручную — с помощью специального устройства, похожего на шприц (специальный микроманипулятор), под электронным микроскопом. Важно отметить, что это лишь способ попадания сперматозоида в яйцеклетку, не влияющий на процесс оплодотворения.
    * Этап третий — эмбриологический, он продолжается 2-5 дней. Отслеживается развитие эмбрионов, их количество и качество, определяется оптимальный день для переноса эмбрионов в полость матки. Каждый день эмбриолог исследует эмбрионы под микроскопом, оценивая, правильно ли они делятся, нет ли задержки в развитии, нет ли фрагментации — включений, которых в норме не должно быть.
    * Этап четвертый — перенос эмбрионов. Это безболезненная процедура, которая проводится под контролем УЗИ с помощью специального катетера для переноса эмбрионов. Проводится чаще всего на 3-й или 5-е сутки развития эмбринов.

Экскурс в физиологию

В результате циклических гормональных изменений в яичниках женщины каждый месяц созревает 1 или 2 фолликула (жидкостные «мешочки», внутри которых содержится яйцеклетка — женская половая клетка). В середине цикла (примерно на 14-й день) происходит разрыв фолликула, и яйцеклетка попадает в маточную трубу, где встречается со сперматозоидами. Несмотря на то что для оплодотворения достаточно лишь одного, эякулят мужчины должен содержать десятки миллионов сперматозоидов, которые «прокладывают путь» этому одному, прикрепляясь к оболочке яйцеклетки и выделяя специальный расщепляющий ее фермент. Оплодотворенная яйцеклетка постепенно продвигается по маточной трубе к матке, превращаясь путем деления в эмбрион, который примерно на 5-е сутки после оплодотворения попадает в полость матки, где имплантируется (внедряется) в слизистую оболочку матки и при благоприятном стечении обстоятельств дает начало беременности.

Сейчас во всем мире принято переносить не более 2 эмбрионов в полость матки во избежание многоплодной беременности. В исключительных случаях могут быть перенесены 3 эмбриона — например, при нескольких неэффективных программах ЭКО в прошлом, после перенесенных операций на матке, женщинам старше 40 лет, когда шансы на успешную имплантацию эмбрионов в слизистую матки значительно снижены.

После переноса эмбрионов репродуктолог назначает женщине специальные препараты для поддержки потенциальной беременности на 12-14 дней, пока не будет известен результат проведенной программы. Через 2 недели после переноса эмбрионов женщина сдает анализ крови на беременность, при положительном результате еще через неделю проводится УЗИ, чтобы определить наличие одного или двух (иногда трех) плодных яиц в полости матки. Двойни при этом констатируются в 10-15% случаев, тройни — в 3-7%. Многоплодная беременность является своеобразным «осложнением» программ ЭКО, репродуктологи всего мира озадачены поисками возможных путей решения этой проблемы. Некоторые клиники ЭКО в Европе и Америке перешли на перенос 1 эмбриона на стадии бластоцисты, то есть 5-дневного эмбриона (селективный перенос) и, несмотря на то, что частота наступления беременности несколько снизилась, считают эту меру действенной, поскольку резко снизилось количество осложнений, связанных с вынашиванием многоплодной беременности и последующими родами.

Развитие технологии ЭКО

Ранее для получения яйцеклетки приходилось прибегать к лапароскопии (операции, проводимой через отверстие в передней брюшной стенке), поэтому женщина вынуждена была несколько дней находиться в стационаре. Кроме того, ЭКО проводилось в естественном цикле (без использования лекарственных препаратов), поэтому в большинстве случаев удавалось получить одну яйцеклетку. Соответственно, и эффективность программы была низкой — не более 12%. Со временем технология ЭКО усовершенствовалась, были разработаны специальные препараты для стимуляции овуляции, позволяющие получать большее количество яйцеклеток, улучшались среды для выращивания эмбрионов, катетеры для переноса эмбрионов в матку. А с появлением влагалищного ультразвукового датчика стало возможным получение яйцеклеток через стенку влагалища, что значительно упростило процедуру и позволило проводить ее в поликлинических условиях, без госпитализации.

Донорство в ЭКО

Важной вехой в развитии вспомогательной репродукции стало создание банка половых клеток — сперматозоидов и ооцитов (яйцеклеток). И если к словосочетанию «банк спермы» мы уже давно привыкли, то «банк донорских ооцитов» — понятие для большинства россиян относительно новое, и очень немногие клиники имеют собственный банк донорских ооцитов.

В наше время спрос на донорские ооциты значительно превышает предложение. Возможно, это связано с тем, что женщина в первую очередь стремится реализовать себя в учебе, затем в карьере и только потом задумывается о деторождении. И все чаще это происходит ближе к сорока годам, когда яичники работают значительно хуже или не работают совсем, и собственные ооциты использовать уже невозможно. В таких ситуациях единственный выход — использовать донорские яйцеклетки. В случае, когда женщине по каким-либо медицинским показаниям удаляют яичники (причем иногда — в молодом возрасте), на помощь также приходят донорские яйцеклетки. Донорами яйцеклеток являются женщины до 30 лет, имеющие хотя бы одного здорового ребенка старше 1 года. Клиника проводит каждой из них полное клиническое, генетическое и ультразвуковое обследование, их в обязательном порядке консультирует психиатр. По результатам обследования принимается решение о возможности использования данной женщины в качестве донора ооцитов, и ее данные (возраст, рост, вес, цвет глаз, группа крови и т. п.) размещаются в базе данных клиники под специальным кодовым номером, так как донорство половых клеток является анонимным. Иногда в качестве донора яйцеклеток выступает родственница или знакомая реципиентки, если она подходит по всем установленным стандартам.

Иногда эякулят мужчины совершенно не содержит сперматозоидов или использовать сперматозоиды невозможно в силу генетических нарушений, несовместимых с рождением нормального потомства. К сожалению, лекарств, способных помочь в подобных случаях, пока не существует, и выходом может быть использование донорской спермы.

Мужское бесплодие

Процент мужского бесплодия в наше время неуклонно растет. Если в 1997 г. соотношение женского и мужского бесплодия было 60:40, то сейчас эти цифры выглядят «с точностью до наоборот». Мужской фактор является основной причиной бесплодия более чем в 6о% случаев. Репродуктологи бьют тревогу: резко ухудшается качество спермы и ее способность к зачатию. Все больше бесплодных пар вынуждены прибегать к услугам вспомогательной репродукции именно по этой причине. Одно из последних новшеств — донорство эмбрионов. В этом случае донорские ооциты оплодотворяются донорскими сперматозоидами и в замороженном виде хранятся в криобанке. С помощью этого вида донорства шанс иметь детей появился у одиноких женщин старшего возраста. Такая практика пока не столь широко внедрена, но становится все более популярной.

Обследование эмбрионов

Наивысшим достижением последних лет, безусловно, можно считать появление возможности генетического обследования будущего ребенка еще до его переноса в матку. Для этого проводится так называемая предымплантационная генетическая диагностика (ПГД). Однако она невозможна без проведения ЭКО, поскольку исследование проводится на 3-дневных эмбрионах, которые в естественных условиях просто недоступны.

С помощью биопсии одного бластомера (отщипывается одна из «клеток», из которых состоит эмбрион, и подвергается генетическому исследованию) исследуется хромосомный набор каждого эмбриона и при необходимости определяется его пол (при вероятности наследственного заболевания, сцепленного с полом, например гемофилии, когда рождение мальчиков нежелательно, потому что проявляется болезнь именно у мужчин). Затем 1-2 здоровых эмбриона нужного пола (в случае с гемофилией — это девочки) без хромосомных нарушений на 5-е сутки развития переносятся в полость матки. Это дает шанс людям с наследственными хромосомными заболеваниями иметь здоровых детей, что было совершенно невозможно еще несколько лет назад, В настоящее время есть возможность диагностировать с помощью ПГД нарушения в 5 хромосомах, самое известное из них — синдром Дауна (трисомия по 21-й хромосоме). Остальные хромосомы пока недоступны для исследования, однако в этом направлении ведутся постоянные разработки, и хочется верить, что в ближайшем будущем медицина будет располагать всем необходимым для полноценного генетического обследования.

Еще одним минусом ПГД является ее высокая стоимость, сравнимая на сегодняшний день со стоимостью ЭКО.
Финансирование ЭКО

С 2006 г. в России начала работать программа федерального финансирования высоких технологий, в том числе и ЭКО, в связи с этим у гораздо большего числа бесплодных пар появится возможность провести ЭКО бесплатно. Сначала пара обращается к участковому гинекологу, получает список необходимых документов, собрав которые проходит собеседование в Минздравсоцразвития, где специальная комиссия выносит решение о возможности проведения бесплатного ЭКО. Если принимается такое решение, то пару направляют в конкретную клинику, которая проводит данные программы.

Несколько клиник репродукции в России получили возможность проводить бесплатные программы ЭКО. Согласно приказу Минздравсоцразвития Московской области от 29.08.2007 г., услуга предоставляется парам, состоящим между собой в зарегистрированном браке и не имеющим общих детей по причине женского бесплодия, при условии, что женщине не более 38 лет. В рамках этой программы Правительство Московской области финансирует жителям региона проведение 2 попыток ЭКО. При положительном решении пара проходит обследование по месту жительства и направляется в рекомендованную клинику ЭКО.

Светлана Гошовская,
врач гинеколог-репродуктолог, г. Москва

Статья предоставлена журналом о беременности и родах "9 месяцев", №12, 2008